Fiche repérage

Fiche repérage

Afin que l’équipe Réussite éducative prenne contact avec vous, veuillez remplir la fiche repérage.

Equipe de réussite éducative
17 rue Pierre Corneille – 59200 Tourcoing
pre@ville-tourcoing.fr
03 20 94 81 01

Fiche repérage

Personne à l'origine de la demande :

Votre nom(Nécessaire)

L'enfant :

Nom(Nécessaire)
Sexe(Nécessaire)
Classe(Nécessaire)

Les parents/La famille

Situation familiale

Responsable légal ayant la garde de l’enfant :

Nom(Nécessaire)
Adresse(Nécessaire)
Votre adresse e-mail(Nécessaire)

Autre responsable de l’enfant :

Nom(Nécessaire)
Adresse(Nécessaire)
Accord parental (à cocher y compris si vous êtes parent ou représentant légal de l’enfant)(Nécessaire)